【虐待チェックシート】

貴方は虐待を親から受けていたのでしょうか?
もし受けていたのであれば、何が今貴方を苦しめ、辛いのでしょうか?
そんな貴方の悩みをチェックして見ませんか?

やり方は簡単です。
下記30の項目において、それぞれ「はい」「いいえ」のどちらかに○をつけてください。
どちらともいえない場合は理由を簡単に説明してください。

結果をお知りになりたい方は、封書にて500円分の切手をお送りいただいたあと、メールにてシートをお送りください。
その後、メールにて返信させていただきます。

☆切手郵送先

〒162−0853
東京都新宿区北山伏町2−17 ゆったりーの内
サークル・ダルメシアン事務局 宛

虐待を受けていたことは、恥ずかしいことや劣っていることでは決してありません。
ですが、一般家庭で育ってきた人たちとは、常識や考え方、感じ方が全く違います。
その違いに気付くことにより、人間関係が上手くいきます。
本当の自分を知り、楽しめる人生を手に入れませんか?

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虐待チェックシート
※「はい」「いいえ」のどちらかに○をつけてください


(1)親から褒められたことがない

はい   いいえ

(2)他人から褒められても信じない

はい   いいえ

(3)優しい言葉をかけられると嬉しい反面、少し居心地(慣れないために)が悪くなる

はい   いいえ

(4)寝ているときはたまに歯ぎしりをする

はい   いいえ

(5)メジャーな人・物・場所が嫌い

はい   いいえ
 
{例えば、どのようなメジャーが嫌いか具体的に教えてください}

 

(6)「悩んでいる」と知人に告白されると自分のことのように親身になって知人の面倒をみてしまう

はい   いいえ

(7)(6)の知人を可哀想な人だと思ってしまう

はい   いいえ

(8)他人に自分のことを上手く伝えられない

はい   いいえ

(9)(8)によってよく誤解されてしまうことがある

はい   いいえ

(10)自分は悪くないのにその場の雰囲気で無意識に謝ってしまう

はい   いいえ

(11)時々腹が立っても争いごとを好まないので我慢をする

はい   いいえ  

(12)時々深い孤独感(ポッカリ感)で押しつぶされそうになる

はい   いいえ  

(13)優しい人と思われているようだが時として我慢の限界で切れるときがある

はい   いいえ

(14)他人から子どものように物事を教えてもらうのは心地よい

はい   いいえ

(15)あまり嬉しくなくても他人に接すると無意識にニコニコしてしまう

はい   いいえ

(16)世間の矛盾や他人の嘘が許せない

はい   いいえ

(17)本当は母親が大嫌い(怖い)

はい   いいえ

{理由を教えてください}

 

(18)本当は父親が大嫌い(怖い)

はい   いいえ

{理由を教えてください}

 

(19)自分の常識はもしかして他人とかなり違うのではないか?と内心思っている

はい   いいえ

(20)恋人や伴侶とベッドを共にしてもSEXするのではなく寄り添って眠りたいと思う

はい   いいえ

(21)自分のことを悪い人間だと思っている

はい   いいえ

(22)常に誰かに非難されるのではないか?とビクビクしている

はい   いいえ

(23)親に対して疑問を感じる

はい   いいえ

(24)いつも悔しい思いばかりしている

はい   いいえ

(25)いつもいじめの対象にされてしまう

はい   いいえ

(26)今までの自分を変えたいと思っている

はい   いいえ

{どのように変わりたいか具体的に教えてください}

 

(27)自分は人に言えない悩みがある

はい   いいえ

(28)(27)の悩みを本当は誰かに聞いて欲しいと思っている(打ち明けて楽になりたいと思っている)

はい   いいえ
             
{打ち明けられるならば教えてください}

 

(29)自分は人よりかなり劣っていると思っている

はい   いいえ

(30)子どもは嫌い(苦手)

はい   いいえ

{具体的に教えてください}

 

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